城市生活垃圾经营性处置服务行政许可申请表

尊敬的审批部门：

根据《城市生活垃圾管理办法》及相关法律法规的规定，为规范城市生活垃圾经营性处置服务市场秩序，保障公共环境卫生与安全，促进资源循环利用，本单位现正式申请城市生活垃圾经营性处置服务行政许可。

一、申请单位基本信息
单位名称：
统一社会信用代码：
法定代表人： 联系电话：
注册地址：
实际经营地址：

二、申请许可内容
本单位拟从事的城市生活垃圾经营性处置服务具体类别为（请在适用项前□内打√，可多选）：
□ 生活垃圾收集
□ 生活垃圾运输
□ 生活垃圾转运
□ 生活垃圾卫生填埋
□ 生活垃圾焚烧发电
□ 生活垃圾堆肥处理
□ 餐厨垃圾资源化利用
□ 其他（请注明）：__

三、处置能力与设施情况

1. 设计日处理能力：__ 吨/日

1. 主要处理工艺：__

1. 处理设施地点：__

1. 设施用地性质及权属：__

1. 主要设备清单及技术参数（可另附页）：__

四、专业技术与管理人员配置

1. 技术负责人： 职称： 专业：__

1. 环境管理与安全负责人：__

1. 操作人员总数： 人，其中持证上岗人员： 人

五、环境保护与安全生产措施

1. 环境影响评价文件批复文号：__

1. 污染防治设施建设及运行方案概述（可另附页）：__

1. 安全生产管理制度及应急预案（可另附页）：__

1. 污染物排放达标承诺：本单位承诺在运营期间，所有污染物排放均符合国家及地方相关标准。

六、申请材料清单
本单位已按要求准备并随本申请表提交以下材料（请在已提交项前□内打√）：
□ 营业执照副本复印件
□ 法定代表人身份证明复印件
□ 处置设施用地或场所使用证明
□ 建设项目环境影响评价批复文件复印件
□ 工艺技术方案及说明
□ 专业技术人员资格证明
□ 安全生产管理制度及应急预案
□ 法律、法规规定的其他材料

本单位郑重承诺：本申请表所填内容及所提交的全部申请材料真实、准确、完整、合法有效。如有不实，愿承担相应的法律责任。

恳请贵部门予以审查批准。

申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期： 年 月 日

--- 以下由审批部门填写 ---

受理意见：
□ 材料齐全，予以受理。
□ 材料不齐，不予受理，需补正材料如下：

受理人（签字）：__ 受理日期： 年 月 日

审批意见：
□ 经审查，符合条件，准予行政许可。
许可证编号： 有效期至： 年 月 日
□ 经审查，不符合条件，不予行政许可。
理由：
审批人（签字）： 审批部门（盖章）：
批准日期： 年 月 日